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Centre de traitement* (Domicile ou centre de santé avec adresse complète à préciser)

Prescrit par*

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Plante(s) médicinale(s) utilisée(s) (nom scientifique) et provenance*

Traitement suivi*

Tisane

Poudre

Plante fraîche

Autre

Dosage* g/personne

Mode de préparation*

Nb. de prise* /j

Nb. de jour*

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